Illustration of sperm swimming towards egg, baby in uterus, fallopian tube and birth control pills, IUD over a skeletal hand

Reproduktive Gesundheit bei rheumatoider Arthritis

“Medical Journeys” ist eine Reihe klinischer Ressourcen, die von Ärzten überprüft wurden und sowohl für das medizinische Team als auch für die Patienten, denen sie dienen, bestimmt sind. Jede Episode dieser 12-teiligen Reise durch einen Krankheitszustand enthält sowohl einen Arztleitfaden als auch eine herunterladbare/druckbare Patientenressource. „Medical Journeys“ weisen Ärzten und Patienten bei jedem Schritt einen Weg und bieten kontinuierliche Ressourcen und Unterstützung, während das Pflegeteam den Verlauf einer Krankheit navigiert.

Das Vorhandensein einer zugrunde liegenden rheumatischen Erkrankung wirkt sich eindeutig auf die reproduktive Gesundheit einer Person aus, wobei Bedenken hinsichtlich Schwangerschaft, Empfängnisverhütung und Medikamentensicherheit groß werden.

„Im Allgemeinen wirkt sich die Erkrankung bei allen unseren Patienten mit rheumatischen Erkrankungen auf ihr reproduktives Leben aus“, sagte Lisa R. Sammaritano, MD, Direktorin des Rheumatology Reproductive Health Program des Barbara Volcker Center for Women and Rheumatic Diseases at the Krankenhaus für spezielle Chirurgie in New York City. Dennoch haben aktuelle Ansätze zu diesen Themen mit größerem Verständnis und Erfahrung deutlich bessere Ergebnisse erzielt.

„Die Risiken sind bei einigen Patientinnen stärker ausgeprägt, beispielsweise bei Patienten mit Lupus und Antiphospholipid-Syndrom, bei denen ein höheres Risiko für einen Schwangerschaftsverlust und erhöhte Östrogenspiegel besteht, die das Risiko von Blutgerinnseln erheblich erhöhen können, bei Frauen mit rheumatoider Arthritis jedoch [RA]es gibt immer noch Risiken, derer wir uns bewusst sein sollten”, sagte Sammaritano, der der Hauptautor des war 2020 American College of Rheumatology (ACR) Leitlinie für das Management der reproduktiven Gesundheit bei rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen.

Schwangerschaft

Von größter Bedeutung für Patientinnen, die schwanger werden möchten, ist, dass ihre RA gut kontrolliert wird. In der Leitlinie 2020 heißt es: „Wir empfehlen dringend, Frauen mit RMD zu beraten [rheumatic and musculoskeletal diseases] die eine Schwangerschaft im Hinblick auf die verbesserten mütterlichen und fötalen Ergebnisse (basierend auf vielen Studien) in Betracht ziehen, die mit dem Eintreten einer Schwangerschaft mit ruhender/niedriger Aktivitätskrankheit verbunden sind.

Die Leitlinie stellt auch fest, dass Experten für Geburtshilfe-Gynäkologie oder Mutter-Fötal-Medizin für die Versorgung schwangerer Frauen mit RMD von zentraler Bedeutung sind, aber dass „ein Verständnis der grundlegenden Schwangerschaftsphysiologie für Rheumatologen hilfreich ist, um eine aktive Krankheit während der Schwangerschaft zu erkennen und zu behandeln und die Versorgung zu koordinieren mit Geburtshelfern.”

Zu den besonderen Bedenken gehören die intravaskulären Volumenzunahmen, die in der Schwangerschaft beobachtet werden, die bei Patientinnen mit bereits eingeschränkter Herz- oder Nierenfunktion nachteilige Auswirkungen haben können, und dass bestimmte Symptome einer normalen Schwangerschaft wie Arthralgien eine aktive RA nachahmen können.

Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft

Ein weiterer wichtiger Schwerpunkt ist die Arzneimittelsicherheit. „Zum Glück für unsere Patienten mit RA erhalten heute viele Tumornekrosefaktor [TNF] Inhibitoren, die während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit als risikoarm gelten. Das gibt uns eine Option, die wir vor Jahren wirklich nicht hatten”, bemerkte Sammaritano.

Im Gegensatz zu den TNF-Hemmern ist Methotrexat – lange Zeit als Eckpfeiler-Medikament für RA betrachtet – ein bekanntes Teratogen und muss 1-3 Monate vor dem Versuch einer Schwangerschaft wegen des Risikos einer Fehlgeburt und fötaler Anomalien abgesetzt werden. Prednison sollte sowohl vor der Empfängnis als auch während der Schwangerschaft auf eine Dosis unter 20 mg/Tag reduziert werden, da bestimmte Risiken während der Schwangerschaft bei hochdosierten Steroiden erhöht sind, wie z. B. Schwangerschaftsdiabetes und Bluthochdruck.

Zur Sicherheit der neueren Biologika und oralen Medikamente in der Schwangerschaft liegen nur wenige Daten vor. „Schwangere Frauen werden natürlich nicht in Wirksamkeitsstudien eingeschlossen, daher haben wir Sicherheitsdaten erst, nachdem das Medikament zugelassen wurde und Patienten versehentlich exponiert wurden. Aber ich denke, die Landschaft der Behandlungsoptionen wird sich in den kommenden Jahren erweitern“, prognostizierte Sammaritano.

Die gute Nachricht für Patienten mit RA ist, dass etwa die Hälfte während der Schwangerschaft tatsächlich in Remission geht und viele ihre Medikamente ganz absetzen können. „Ich habe eine Reihe von Patientinnen, die mir sagen, dass sie das Gefühl haben, während ihrer Schwangerschaft nie RA gehabt zu haben“, sagte Sammaritano.

Was die Gründe dafür betrifft, bemerkte sie, dass es im Laufe der Jahre eine Reihe von Vorschlägen gegeben habe, beispielsweise dass ein HLA-Missverhältnis zwischen Mutter und Fötus oder mütterliche Seronegativität mit einer Remission verbunden sein könnte.

„Die Immunologie der Schwangerschaft ist jedoch kompliziert und nicht vollständig verstanden“, erklärte sie. „Warum eine Frau 9 Monate lang einen Fötus tragen kann, der körperfremde Antigene enthält, die zu 50 % vom Vater stammen, erfordert viel Toleranz seitens des mütterlichen Immunsystems. Ich verstehe es nicht vollständig. Mit der Zeit werden wir hoffentlich ein besseres Verständnis haben und vielleicht in der Lage sein, für eine Person vorherzusagen, ob eine Remission wahrscheinlich ist.

Ein weiteres Problem in der Schwangerschaft ist das Vorhandensein von Autoantikörpern wie Anti-Ro und Anti-La, die bei der Mehrzahl der Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom und bei etwa einem Drittel der Patienten mit Lupus nachgewiesen werden. Sie sind auch bei einem erheblichen Anteil der Patienten mit RA vorhanden; dieser wurde auf 15 % geschätzt. “Diese Antikörper können zur Entwicklung einer Entzündung im Fötus führen, die im schlimmsten Fall zu einem vollständigen angeborenen Herzblock führen kann, der das Einsetzen eines Herzschrittmachers beim Säugling nach der Geburt erforderlich macht.”

„Dies ist eine sehr seltene Komplikation, die nur bei etwa 2 % der Nachkommen von Frauen mit diesen Antikörpern auftritt, aber offensichtlich ist es eine sehr ernste Komplikation“, warnte Sammaritano. Dementsprechend werden bei RA-Patienten mit Anti-Ro/La-Antikörpern serielle fetale Echokardiogramme zwischen der 16. und 26. Woche empfohlen.

Darüber hinaus sollten Patienten Hydroxychloroquin erhalten (sofern sie das Medikament nicht bereits einnehmen), da Studien an Patienten mit Lupus gezeigt haben, dass die Behandlung mit diesem Antimalariamittel während der Schwangerschaft das Risiko eines vollständigen angeborenen Herzblocks um mehr als 50 % senkt, stellte sie fest .

Im Allgemeinen ist die Wahrscheinlichkeit einer sicheren und erfolgreichen Schwangerschaft bei Patienten mit rheumatoider Arthritis trotz der unzähligen Herausforderungen für die reproduktive Gesundheit, die eine rheumatische Erkrankung für eine einzelne Frau mit sich bringt, heute hoch“, sagte Sammaritano.

Empfängnisverhütung

Bei der Diskussion der Empfängnisverhütung heißt es in der ACR-Leitlinie: „RMD-Patienten setzen Verhütungsmittel typischerweise zu wenig ein. Der wichtigste Grund für eine wirksame Empfängnisverhütung bei Frauen mit RMD ist die Vermeidung von Risiken einer ungeplanten Schwangerschaft, zu denen eine Verschlechterung der Krankheitsaktivität gehört, die die Organfunktion oder das Leben der Mutter bedrohen kann Schwangerschaftsergebnisse (Schwangerschaftsverlust, schwere Frühgeburtlichkeit und Wachstumseinschränkung) und Teratogenese.”

„Das tun wir nicht möchten, dass sie versehentlich schwanger werden, während sie ein teratogenes Medikament einnehmen“, betonte Sammaritano. „Einer der großen Vorstöße im Bereich der Rheumatologie in den letzten Jahren bestand darin, dieses Problem bei Patienten von Anfang an anzugehen, sich mit Verhütung und Familie zu befassen frühzeitig mit jungen Frauen im gebärfähigen Alter planen, damit wir keine Überraschungen erleben.”

Die Leitlinie stuft Kupfer- und Progestin-IUDs und Progestin-Implantate als hochwirksam ein, mit Ausfallraten unter 1 % pro Jahr, und reine Progestin-Tagespillen als wirksam, mit Ausfallraten von 5-8 %. Andere wirksame Methoden umfassen kombinierte Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva und Depot-Medroxyprogesteronacetat-Injektionen, aber diese können nicht bei Patienten mit positiven Antiphospholipid-Antikörpern angewendet werden.

Zu den weniger effektiven Methoden gehören Diaphragmen und Kondome mit Ausfallraten von 12-18 %. Die Leitlinienautoren „raten dringend“ zur Anwendung wirksamer oder hochwirksamer Verhütungsmethoden.

In der Vergangenheit seien Schwierigkeiten aufgetreten, weil Rheumatologen keine Experten für Empfängnisverhütung und Gynäkologen keine Experten für Rheumatologie seien, sagte Sammaritano. „Ich hatte eine Patientin mit RA, bei der ich ein IUP empfohlen habe, aber ihr Gynäkologe wollte es nicht platzieren, weil sie dachte, dass eine Autoimmunerkrankung bedeutet, dass ihr Körper sie abstoßen würde. Das basiert nicht auf irgendwelchen Daten, ist es aber typisch für die Art von Unwissenheit, die auf beiden Seiten besteht.”

„Wir haben versucht, Rheumatologen so auszubilden, dass sie mit ihren Patienten kommunizieren und die Zusammenarbeit mit Gynäkologen fördern“, sagte sie.

Unfruchtbarkeit

Im Allgemeinen haben Frauen mit RA in der Regel weniger Kinder als gleichaltrige Frauen in der Gesamtbevölkerung, wobei potenzielle Faktoren dazu beitragen können, dass sie eine aktive Krankheit haben, teratogenen Medikamenten ausgesetzt sind und psychosoziale Bedenken sowie Befürchtungen, dass Nachkommen selbst RA entwickeln könnten.

Aber das wichtigste Hindernis für die Fruchtbarkeit ist das Alter, wie in der allgemeinen Bevölkerung. Die Patientinnen haben möglicherweise Zeit damit verbracht, ihre Krankheit unter Kontrolle zu bringen und sich mit Medikamenten auseinanderzusetzen, und sie sind möglicherweise älter, wenn sie beginnen, eine Schwangerschaft in Betracht zu ziehen. Die Kryokonservierung ist jetzt eine Option, um die Fruchtbarkeit bei Frauen zu erhalten, die möglicherweise in Zukunft ein leibliches Kind haben möchten, sagte Sammaritano. „Es gibt viele Technologien, die helfen können, wenn Frauen mit RA an Unfruchtbarkeit leiden, und sie sind durchaus in der Lage, sich diesen assistierten Reproduktionstechnologien zu unterziehen.“

Lesen Sie frühere Folgen dieser Serie:

Teil 1: RA-Anfänge: Vor den schmerzenden Gelenken

Teil 2: RA: Immer noch eine klinische Diagnose

Teil 3: RA: Auswahl der Erstbehandlung

Teil 4: Fallstudie: Patient mit RA entwickelt gefährliche Symptome

Teil 5: Second-Line-Behandlung von rheumatoider Arthritis: Welche Möglichkeiten gibt es?

Teil 6: Umgang mit rheumatoider Arthritis in Zeiten von COVID

  • Nancy Walsh erwarb einen BA in englischer Literatur am Salve Regina College in Newport, RI

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